Wypełnij online druk ZUS OL-FZLA
Druk OL-FZLA – Wniosek w sprawie upoważnienia do wystawiania zaświadczeń lekarskich
Aktualizacja formularza: 16 listopada 2022 r.
Wniosek dostępny na Platformie Usług Elektronicznych (PUE) ZUS
Aktualny wzór OL-FZLA pobierzesz ze strony ZUS. Link prowadzi do wzorów formularzy ZUS — wyszukaj tam symbol OL-FZLA.
Otwórz wzory formularzy na zus.plWarto zobaczyć inne formularze/druki ZUS w naszej sekcji z aktualnymi drukami. Chcesz złożyć wniosek lub druk w swojej placówce ZUS? Sprawdź adres placówki ZUS w swoim mieście za pośrednictwem naszej wyszukiwarki ZUS.
Jak wypełnić OL-FZLA?
Wypełnij ten wniosek, jeżeli chcesz, aby ZUS upoważnił Cię do wystawiania zaświadczeń lekarskich lub skorygował/ zmienił Twoje dane.
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
3. W części wniosku „Dane do kontaktu w sprawie upoważnienia” podaj Twój adres do korespondencji w sprawie związanej z upoważnieniem
4. Do wniosku o udzielenie upoważnienia dołącz kopię prawa wykonywania zawodu (nie rób tego, jeśli zgłaszasz zmianę/ korektę danych)
5. Nazwę specjalizacji podaj zgodnie z zapisem na dyplomie specjalizacji
6. Stopień specjalizacji wpisz słownie („PIERWSZY”, „DRUGI”, „SPECJALISTA”)
7. Wniosek należy uzupełnić wszystkimi aktualnymi danymi
