Wniosek Z-15A

Wniosek/Druk Z-15A

Formularz Z-15A – Wniosek o zasiłek opiekuńczy z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem;
Aktualizacja formularza: 1 stycznia 2026 r.
Wniosek dostępny na eZUS.

Aby wypełnić i wydrukować formularz na komputerze, skorzystaj z pliku „Wypełnij i wydrukuj”. Najpierw zapisz go na komputerze, a potem wypełnij w programie Adobe Reader (darmowy) lub Adobe Acrobat.
Przeglądarki internetowe (np. Chrome, Edge, Safari, Internet Explorer) nie zapewniają odpowiedniej walidacji i dostępności formularzy.

Jak wypełnić wniosek Z-15A?

Wypełnij ten wniosek, jeżeli jesteś rodzicem i ubiegasz się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z powodu sprawowania opieki nad:
– zdrowym dzieckiem do 8 lat,
– chorym dzieckiem,
– dzieckiem niepełnosprawnym do 18 lat.

Wypełnij ten wniosek również, jeżeli jesteś rodzicem lub członkiem rodziny dziecka i ubiegasz się o wypłatę dodatkowego zasiłku opiekuńczego z powodu sprawowania opieki nad:
– dzieckiem nowo narodzonym w okresie do 8 tygodni po porodzie, jeżeli ubezpieczona matka dziecka przebywa w szpitalu/porzuciła dziecko/posiada orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji/niepełnosprawności w stopniu znacznym.

Instrukcja wypełnienia wniosku Z-15A:

1. Wypełnij wielkimi literami
2. Pola wyboru zaznacz znakiem „x”
3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
4. We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie
5. Zanim wypełnisz wniosek, zapoznaj się z dołączoną do niego informacją
6. Jeżeli ubiegasz się o zasiłek opiekuńczy nad dzieckiem nowo narodzonym w okresie do 8 tygodni po pordzoie, we wniosku podaj okres oraz wypełnij tylko dane dziecka i swoje oraz pkt 1 w sekcji Oświadczam, że
7. Wypełniając punkt 4 w sekcji Oświadczam, że oraz punkt 2 w sekcji Dane drugiego rodzica dziecka (matka lub ojciec dziecka) oraz Dane Twojego małżonka do liczny dni, z powodu sprawowania opieki nad dziećmi do lat 14, nie wliczaj dodatkowego zasiłku, w wymiarze do 56 dni z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem nowo narodzonym, w okresie do 8 tygodni po porodzie.

Warto zobaczyć inne formularze/druki ZUS w naszej sekcji z aktualnymi drukami.