Wniosek PR-1

ZUS PR-1 druk

Formularz PR-1 – Wniosek o pokrycie kosztów świadczeń zdrowotnych.

Aktualizacja formularza: 30 listopada 2018 r.

►►► Kliknij aby pobrać formularz PR-1 z oficjalnej strony ZUS ◄◄◄

Warto zobaczyć inne formularze/druki ZUS w naszej sekcji z aktualnymi drukami. Chcesz złożyć wniosek lub druk w swojej placówce ZUS? Sprawdź adres placówki ZUS w swoim mieście za pośrednictwem naszej wyszukiwarki ZUS.

Jak wypełnić wniosek PR-1?

Ten wniosek PR-1 wypełnia Twój lekarz, jeżeli:
– jesteś po wypadku przy pracy lub masz chorobę zawodową,
– poniesiesz w związku z tym koszty świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych,
– chcesz otrzymać zwrot tych kosztów.
Do wniosku PR-1 dołącz:
– protokół powypadkowy albo kartę wypadku (po wypadku przy pracy),
– decyzję Państwowej Inspekcji Sanitarnej (w przypadku choroby zawodowej).
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Pola wyboru zaznacz znakiem X
3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
4. We wniosku podaj adres do korespondencji w tej sprawie