ZUS Z-12

Formularz Z-12 – Wniosek o zasiłek pogrzebowy. Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy
Aktualizacja formularza: 10 czerwca 2022 r.

Wniosek dostępny na Platformie Usług Elektronicznych (PUE) ZUS

►►► Kliknij aby pobrać formularz Z-12 z oficjalnej strony ZUS ◄◄◄

 

Jak wypełnić wniosek Z-12?

Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy.
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Pola wyboru zaznacz znakiem X
3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
4. Zanim wypełnisz wniosek, zapoznaj się z dołączoną do niego Informacją

Gdzie złożyć wniosek Z-12?

Wniosek Z-12 wraz z dokumentami złóż w dowolnej placówce ZUS osobiście, przez osobę upoważnioną, pocztą, elektronicznie przez PUE ZUS.
Jeśli złożysz wniosek elektronicznie przez PUE ZUS, pozostałe dokumenty złóż w ZUS osobiście, przez osobę upoważnioną lub wyślij pocztą.
Jeśli pokryłeś koszty pogrzebu członka rodziny, do złożenia wniosku i odbioru zasiłku pogrzebowego możesz upoważnić zakład pogrzebowy, który organizował pogrzeb. W takim przypadku, zgodnie z Twoją dyspozycją, ZUS przekaże zasiłek pogrzebowy bezpośrednio na konto zakładu pogrzebowego.

Jakie są wymagane dokumenty?

  • wniosek o zasiłek pogrzebowy,
  • skrócony odpis aktu zgonu, albo odpis zupełny aktu urodzenia dziecka z adnotacją, że dziecko urodziło się martwe, albo odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe,
  • oryginały rachunków poniesionych kosztów pogrzebu: jeśli oryginały rachunków złożyłeś w banku – kopie tych rachunków (bank musi potwierdzić, że są zgodne z oryginałem),
  • dokument, który potwierdza Twoją tożsamość (np. dowód osobisty, paszport),
  • dokument, który potwierdza Twoje pokrewieństwo lub powinowactwo z osobą zmarłą (np. skrócony odpis aktu stanu cywilnego lub dowód osobisty) albo dokument potwierdzający umieszczenie dziecka w rodzinie zastępczej – jeśli ubiegasz się o zasiłek pogrzebowy po członku rodziny,
  • zaświadczenie płatnika składek (np. pracodawcy) osoby zmarłej, albo zaświadczenie Twojego płatnika składek o podleganiu ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym, jeśli tytułem do zasiłku pogrzebowego jest podleganie tym ubezpieczeniom osoby zmarłej lub Twoje. (Zaświadczenie nie jest wymagane, jeśli zasiłek jest przyznawany z tytułu pokrycia kosztów pogrzebu przez osobę prowadzącą działalność, osobę z nią współpracującą, duchownego lub przez członka rodziny takiej osoby),
  • jeżeli pogrzeb organizowany był na koszt Państwa, organizacji politycznej lub społecznej, wymagamy dodatkowo zaświadczenia właściwego organu administracji publicznej lub organizacji o pokryciu kosztów pogrzebu oraz rachunki poniesionych przez Ciebie kosztów pogrzebu.

Warto zobaczyć inne formularze/druki ZUS w naszej sekcji z aktualnymi drukami.

5/5 - (3 votes)