Informacja OL-9A

ZUS OL-9A

Formularz OL-9A – Informacja o miejscach leczenia

Aktualizacja formularza: 6 kwietnia 2021 r.

►►► Kliknij aby pobrać formularz OL-9A z oficjalnej strony ZUS ◄◄◄

Jak wypełnić druk OL-9A?

Jeśli wypełnisz ten formularz, będziemy mogli łatwiej pozyskać dokumentację medyczną, niezbędną do wydania orzeczenia w Twojej sprawie.
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
3. Podaj swój adres zamieszkania

Na formularzu OL-9A należy podać:

  • Dane osoby ubezpieczonej (PESEL, Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, Data urodzenia, Imię, Nazwisko, Ulica, Numer domu, Numer lokalu, Kod pocztowy, Miejscowość, Nazwa państwa, Numer telefonu)
  • Jestem/ byłem leczony w poniższych placówkach służby zdrowia: (Podaj nazwę i adres placówki służby zdrowia, ewentualnie imię i nazwisko lekarza. Placówka służby zdrowia to np. przychodnia, szpital, ośrodek zdrowia, poradnia, indywidualna i grupowa praktyka lekarska lub inne podmioty, które udzielają świadczeń zdrowotnych.)
4.6/5 - (5 votes)