Opis:
Informacja o miejscach leczenia
Aktualizacja formularza: 6 kwietnia 2021 r.
Aby wypełnić i wydrukować formularz na komputerze, skorzystaj z pliku „Wypełnij i wydrukuj”. Najpierw zapisz go na komputerze, a potem wypełnij w programie Adobe Reader (darmowy) lub Adobe Acrobat. Przeglądarki internetowe (np. Chrome, Edge, Safari, Internet Explorer) nie zapewniają odpowiedniej walidacji i dostępności formularzy.
Aktualny wzór OL-9A pobierzesz ze strony ZUS. Link prowadzi do wzorów formularzy ZUS — wyszukaj tam symbol OL-9A.
Otwórz wzory formularzy na zus.plJak wypełnić druk OL-9A?
Jeśli wypełnisz ten formularz, będziemy mogli łatwiej pozyskać dokumentację medyczną, niezbędną do wydania orzeczenia w Twojej sprawie.
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)
3. Podaj swój adres zamieszkania
Na formularzu OL-9A należy podać:
- Dane osoby ubezpieczonej (PESEL, Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, Data urodzenia, Imię, Nazwisko, Ulica, Numer domu, Numer lokalu, Kod pocztowy, Miejscowość, Nazwa państwa, Numer telefonu)
- Jestem/ byłem leczony w poniższych placówkach służby zdrowia: (Podaj nazwę i adres placówki służby zdrowia, ewentualnie imię i nazwisko lekarza. Placówka służby zdrowia to np. przychodnia, szpital, ośrodek zdrowia, poradnia, indywidualna i grupowa praktyka lekarska lub inne podmioty, które udzielają świadczeń zdrowotnych.)
