Skierowanie na badania lekarskie 2026 r. Wzór ze szczegółowym omówieniem

Skierowanie na badania lekarskie to jedyny dokument, bez którego lekarz medycyny pracy nie ma prawa zbadać pracownika, a mimo to w wielu firmach wypełnia się je w trzy minuty, kopiując poprzednie. Problem w tym, że to nie pracodawca decyduje o zakresie badań, tylko lekarz, a lekarz wie o stanowisku dokładnie tyle, ile przeczyta w skierowaniu. Pominięty hałas, praca na wysokości czy prowadzenie auta służbowego oznaczają orzeczenie, które formalnie istnieje, ale przy wypadku lub kontroli PIP nie chroni nikogo. W tym poradniku znajdziesz aktualny wzór skierowania, omówienie każdej rubryki z przykładowymi wpisami dla typowych stanowisk oraz listę błędów, które kosztują najwięcej. Stan prawny: czerwiec 2026 roku.

Czym jest skierowanie na badania lekarskie i kiedy trzeba je wystawić?

Skierowanie to pisemna informacja pracodawcy dla lekarza medycyny pracy o tym, kogo, na jakie badanie i przede wszystkim na jakie stanowisko kieruje, wraz z opisem warunków pracy. Obowiązek jego wystawienia wynika z art. 229 § 4a Kodeksu pracy, a wzór dokumentu określa załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników (rozporządzenie z 30 maja 1996 r. po nowelizacjach, tekst jednolity Dz.U. 2023 poz. 607). To istotne zastrzeżenie praktyczne: wzór jest urzędowy, więc nie wolno go dowolnie skracać ani przerabiać, dopuszczalne jest jedynie wypełnienie wymaganych pól. Wiele placówek medycyny pracy udostępnia własne formularze, ale one również odwzorowują układ z rozporządzenia.

Mechanika jest prosta i bezwzględna. Pracodawca nie może dopuścić do pracy osoby bez aktualnego orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazań do pracy na konkretnym stanowisku (art. 229 § 4 k.p.). Orzeczenie wydaje lekarz na podstawie badania, a badanie wykonuje wyłącznie na podstawie skierowania. Zepsuty pierwszy element tego łańcucha psuje wszystkie kolejne: orzeczenie wydane na podstawie skierowania z błędnym rodzajem badania albo niepełnym opisem stanowiska może zostać zakwestionowane, tak jakby go nie było.

Skierowanie wystawia się przed zatrudnieniem nowego pracownika, przed przeniesieniem na stanowisko o innych warunkach, cyklicznie w terminach wyznaczonych przez lekarza oraz po dłuższej chorobie. Koszt badań w całości ponosi pracodawca, badania okresowe i kontrolne przeprowadza się w miarę możliwości w godzinach pracy z zachowaniem prawa do wynagrodzenia, a podstawą współpracy z placówką jest pisemna umowa pracodawcy z jednostką służby medycyny pracy. Pracownik nie może „zrobić badań na mieście” w dowolnej przychodni: orzeczenie wydane poza placówką, z którą pracodawca ma umowę, nie powinno być honorowane.

Wstępne, okresowe czy kontrolne: które badanie zaznaczyć?

Pierwsza decyzja przy wypełnianiu skierowania to zaznaczenie rodzaju badania i tu pada zaskakująco dużo błędów, bo rodzaje bywają mylone. Tymczasem każdy z nich ma inny cel, inny moment i inne konsekwencje pomyłki.

Trzy niuanse, które rozstrzygają typowe wątpliwości. Po pierwsze, częstotliwości badań okresowych nie ustala pracodawca: wynika ona z orzeczenia, a lekarz określa ją na podstawie wskazówek metodycznych z rozporządzenia, zależnie od czynników na stanowisku. Dlatego pilnowanie terminów to zadanie kadr, ale ich źródłem jest dokument lekarski, nie wewnętrzna tabelka. Po drugie, do 30-dniowego progu badań kontrolnych liczy się nieprzerwana niezdolność do pracy z powodu choroby, a więc także zwolnienia „sklejone” z kilku zaświadczeń bez ani jednego dnia przerwy. Po trzecie, gdy w trakcie długiego zwolnienia upłynie ważność badań okresowych, dochodzi do zbiegu: wystawia się wtedy jedno skierowanie z zaznaczonymi obiema pozycjami, kontrolne i okresowe, a lekarz załatwia obie sprawy podczas jednej wizyty.

Wzór skierowania na badania lekarskie

Poniżej kompletny wzór zgodny z układem załącznika do rozporządzenia, wypełniony przykładowymi danymi dla stanowiska, które łączy pracę biurową z prowadzeniem samochodu służbowego, bo to wariant sprawiający najwięcej kłopotów w praktyce.

(oznaczenie pracodawcy: Novitech Sp. z o.o., ul. Przykładowa 12, 00-001 Warszawa, NIP 525-000-00-00, REGON 140000000)

Warszawa, dnia 15 czerwca 2026 r.

SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE (wstępne / okresowe / kontrolne*)

Działając na podstawie art. 229 § 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy, kieruję na badania lekarskie:

Pana/Panią* Jana Nowaka nr PESEL 85010112345 zamieszkałego/zamieszkałą* Warszawa, ul. Wzorcowa 5/10 zatrudnionego/zatrudnioną* lub podejmującego/podejmującą* pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy: przedstawiciel handlowy

określenie stanowiska/stanowisk* pracy: praca biurowa z obsługą monitora ekranowego powyżej 4 godzin dziennie, obsługa klientów, prowadzenie samochodu osobowego kat. B w celach służbowych do 4 godzin dziennie, przenoszenie materiałów reklamowych o masie do 10 kg

Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tych stanowiskach:

I. Czynniki fizyczne: nie występują II. Pyły: nie występują III. Czynniki chemiczne: nie występują IV. Czynniki biologiczne: nie występują V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne: obsługa monitora ekranowego powyżej 4 godzin dziennie; kierowanie samochodem osobowym kat. B w ramach obowiązków służbowych; dźwiganie ręczne do 10 kg

Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy: 3

……………………………………………. (podpis osoby upoważnionej do działania w imieniu pracodawcy)

*niepotrzebne skreślić

Skierowanie sporządza się w dwóch egzemplarzach: jeden otrzymuje pracownik (zabiera go do placówki), a drugi, wraz z otrzymanym później orzeczeniem, trafia do akt osobowych. W praktyce wiele firm drukuje trzeci egzemplarz, bo placówka medycyny pracy zatrzymuje swój, a kopia skierowania w aktach jest niezbędna, gdyby nowy pracodawca pracownika chciał kiedyś skorzystać z możliwości uznania orzeczenia bez powtarzania badań.

Jak wypełnić skierowanie krok po kroku?

Przejdźmy przez dokument rubryka po rubryce, bo każda ma swój cel i swój typowy błąd.

Oznaczenie pracodawcy. Pełna nazwa, adres, NIP i REGON. Przy spółkach uwaga na rozjazd między nazwą marketingową a rejestrową: skierowanie wystawia pracodawca w rozumieniu prawa pracy, więc dane muszą zgadzać się z tymi w umowie o pracę.

Rodzaj badania. Zaznacza się jeden (lub przy zbiegu dwa) z trzech rodzajów. Dla nowego pracownika zawsze „wstępne”, nawet jeśli ma świeże orzeczenie z poprzedniej firmy, chyba że zachodzą warunki zwolnienia opisane w dalszej części. Zaznaczenie „okresowe” zamiast „wstępne” to błąd merytoryczny, nie kosmetyczny, bo oba badania mają inny kontekst orzeczniczy.

Dane osoby kierowanej. Imię, nazwisko, PESEL (przy jego braku rodzaj i numer dokumentu tożsamości) oraz adres. W przypadku kandydata, który nie jest jeszcze pracownikiem, skierowanie wystawia się tak samo: formularz wprost przewiduje wariant „podejmującego pracę”.

Stanowisko i określenie stanowiska pracy. To dwie różne rubryki i rozróżnienie ma znaczenie. Nazwa stanowiska („przedstawiciel handlowy”) mówi lekarzowi niewiele, dlatego rozporządzenie wymaga dodatkowo opisu: rodzaju pracy, podstawowych czynności oraz sposobu i czasu ich wykonywania. Dobry opis odpowiada na pytanie, co ta osoba fizycznie robi przez osiem godzin. „Praca biurowa” to za mało; „praca siedząca przy monitorze powyżej 4 godzin dziennie, rozmowy telefoniczne, sporadyczne wyjazdy do klientów” daje lekarzowi obraz, którego potrzebuje, by dobrać zakres badań, np. okulistyczne przy monitorze czy psychotechniczne przy kierowaniu pojazdem.

Podpis. Skierowanie podpisuje pracodawca albo osoba upoważniona do działania w jego imieniu w sprawach z zakresu prawa pracy. Dokument bez podpisu jest nieważny i placówka ma prawo odmówić badania. Dopuszczalna jest też postać elektroniczna, ale pełną równoważność z formą pisemną daje kwalifikowany podpis elektroniczny; skan podpisanego dokumentu większość placówek akceptuje w praktyce przy umówionych badaniach firmowych, ale nie jest to standard, na którym warto polegać przy sporze.

Data wystawienia. Przepisy nie określają terminu ważności skierowania, więc formalnie nie może się ono „przeterminować”. Praktyka placówek jest jednak inna: wiele z nich odmawia realizacji skierowań starszych niż 30 lub 90 dni, uznając je za nieaktualne, do czego mają prawo, skoro warunki pracy i stan zdrowia mogły się w międzyczasie zmienić. Wystawiaj skierowanie wtedy, gdy badanie realnie ma się odbyć, a nie „na zapas”.

Jak opisać czynniki szkodliwe i uciążliwe?

To najtrudniejsza i najważniejsza część skierowania, bo właśnie z niej lekarz wyprowadza zakres badań. Formularz dzieli czynniki na pięć grup i dla każdej obowiązuje ta sama zasada: podajesz nazwę czynnika i wielkość narażenia, a tam, gdzie wykonywano pomiary środowiska pracy, także ich aktualne wyniki z jednostkami.

Grupa I, czynniki fizyczne, obejmuje m.in. hałas, drgania, promieniowanie, mikroklimat gorący lub zimny. Przykładowy poprawny wpis dla hali produkcyjnej: „hałas: 82 dB (poniżej NDN 85 dB), pomiar z 14.03.2026”. Grupa II to pyły, np. „pył drewna twardego: 1,8 mg/m3 (NDS 2 mg/m3)”. Grupa III, czynniki chemiczne, wymaga nazw konkretnych substancji wraz ze stężeniami w odniesieniu do NDS. Grupa IV, czynniki biologiczne, to m.in. kontakt z materiałem zakaźnym w ochronie zdrowia czy ryzyko kleszczowego zapalenia mózgu przy pracach leśnych: tu zamiast pomiarów podaje się nazwę lub rodzaj czynnika i jego źródło. Grupa V, inne czynniki, jest workiem najczęściej używanym i najczęściej zaniedbywanym: trafiają tu monitor ekranowy powyżej 4 godzin dziennie, praca na wysokości (z rozróżnieniem do 3 m i powyżej 3 m, bo zakres badań się różni), kierowanie pojazdem służbowym, praca zmianowa i nocna, dźwiganie z podaniem mas, obsługa maszyn w ruchu, praca na stanowisku decyzyjnym związanym z odpowiedzialnością.

Skąd brać te informacje? Nie z głowy i nie z poprzedniego skierowania, tylko z oceny ryzyka zawodowego, którą każdy pracodawca ma obowiązek posiadać dla każdego stanowiska, oraz z aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych. Jeśli w firmie jest służba BHP, wypełnienie tej części skierowania powinno być z nią skonsultowane; w mikrofirmie bez behapowca punktem wyjścia jest dokument oceny ryzyka.

Dwie reguły porządkujące. Pierwsza: jeśli na stanowisku żadne czynniki nie występują w danej grupie, wpisuje się to wprost („nie występują”), a gdy stanowisko jest wolne od wszystkich czynników, w polu łącznej liczby wpisuje się „0”; puste rubryki to nie to samo co zero i bywają kwestionowane. Druga: zaniżanie liczby czynników, by skrócić i potanić badania, jest pozorną oszczędnością. Lekarz orzeka o zdolności do pracy w warunkach opisanych w skierowaniu, więc orzeczenie nie obejmuje niczego, czego w skierowaniu nie ma, a odpowiedzialność za tę lukę spada w całości na pracodawcę.

Kiedy badania wstępne nie są konieczne?

Przepisy przewidują dwa zwolnienia z badań wstępnych i oba opłaca się znać, bo pozwalają legalnie oszczędzić czas i pieniądze.

Pierwsze dotyczy powrotu do tego samego pracodawcy: badań wstępnych nie wykonuje osoba przyjmowana ponownie na to samo stanowisko lub stanowisko o takich samych warunkach pracy na podstawie kolejnej umowy zawartej w ciągu 30 dni po rozwiązaniu lub wygaśnięciu poprzedniej. Klasyczny przykład to umowa na czas określony przechodząca po krótkiej przerwie w kolejną.

Drugie dotyczy zmiany pracodawcy i wymaga spełnienia łącznie kilku warunków: kandydat przedstawia aktualne orzeczenie od poprzedniego pracodawcy wraz ze skierowaniem, na podstawie którego je wydano, przerwa w zatrudnieniu nie przekracza 30 dni, a nowy pracodawca po porównaniu skierowań stwierdza, że warunki pracy na nowym stanowisku odpowiadają warunkom opisanym w tamtym skierowaniu. To dlatego kopia skierowania w aktach i egzemplarz dla pracownika mają znaczenie wykraczające poza bieżące badanie. Zwolnienie nie obejmuje osób przyjmowanych do prac szczególnie niebezpiecznych, a decyzja o uznaniu orzeczenia należy do pracodawcy: jeśli ma wątpliwości, czy warunki są tożsame, bezpieczniej skierować na badania, bo to on poniesie konsekwencje błędnej oceny.

Co grozi za błędy w skierowaniu?

Dopuszczenie pracownika do pracy bez aktualnego orzeczenia jest wykroczeniem przeciwko prawom pracownika zagrożonym grzywną od 1 000 do 30 000 zł, a inspektor PIP traktuje ten obszar jako jeden z podstawowych punktów każdej kontroli. Prawdziwy ciężar błędów ujawnia się jednak nie przy kontroli, lecz przy wypadku.

Zobrazujmy to przypadkiem z praktyki magazynowej. Firma dystrybucyjna zatrudniła pana Karola jako magazyniera. W skierowaniu na badania wstępne kadrowa wpisała stanowisko „magazynier” i przekopiowała opis z innego stanowiska: dźwiganie do 25 kg, obsługa wózka unoszącego, monitor poniżej 4 godzin. Pominęła to, że w tym konkretnym magazynie komplet zadań obejmuje także kompletację z antresoli, czyli pracę na wysokości powyżej 3 metrów. Lekarz, nie wiedząc o tym, nie zlecił badań wymaganych przy pracy wysokościowej, w tym oceny błędnika i konsultacji neurologicznej, i wydał orzeczenie o braku przeciwwskazań. Pół roku później pan Karol stracił równowagę na antresoli i spadł, łamiąc nogę. Postępowanie powypadkowe wykazało, że pracownik wykonywał pracę na wysokości bez orzeczenia obejmującego ten czynnik, co dla ZUS i PIP było równoznaczne z dopuszczeniem do pracy wbrew art. 229 § 4 k.p. Skutki rozlały się szeroko: zarzut wykroczenia dla osoby kierującej, ryzyko regresu ubezpieczyciela, osłabiona pozycja firmy w sporze cywilnym o zadośćuczynienie i konieczność ponownych badań dla całego magazynu, bo wyszło na jaw, że skierowania kopiowano seryjnie. Cała ta lawina zaczęła się od jednej pominiętej linijki w grupie V formularza. Wniosek jest brutalnie praktyczny: skierowanie wypełnia się dla konkretnego stanowiska w konkretnym zakładzie, a nie dla nazwy stanowiska.

Pozostałe błędy z czołówki listy kontrolnej: zły rodzaj badania (okresowe zamiast wstępnego dla nowej osoby), brak podpisu osoby upoważnionej, sama nazwa stanowiska bez opisu czynności, puste rubryki czynników zamiast „nie występują” lub „0” oraz brak drugiego egzemplarza dla pracownika, który uniemożliwia mu później skorzystanie ze zwolnienia z badań u kolejnego pracodawcy.

Zbierając wszystko w całość: skierowanie na badania lekarskie jest dokumentem o nieproporcjonalnie dużej wadze względem swojej objętości. Jedna strona formularza przesądza o zakresie badań, ważności orzeczenia i odpowiedzialności pracodawcy przy wypadku. Wypełniając je, trzymaj się trzech zasad: rodzaj badania dobieraj do sytuacji, a nie do przyzwyczajenia, opis stanowiska pisz tak, by lekarz zobaczył realną pracę, a czynniki przepisuj z oceny ryzyka zawodowego, nie z poprzedniego druku. Resztę, czyli zakres i częstotliwość badań, ustawa celowo oddaje w ręce lekarza, i dobrze, bo to jego kompetencja, nie kadr.

Najczęściej zadawane pytania

Na koniec krótkie odpowiedzi na pytania, które najczęściej pojawiają się już przy wypełnianiu konkretnego druku i organizowaniu badań. Każda zaczyna się od bezpośredniego rozstrzygnięcia.

Jak długo ważne jest skierowanie na badania lekarskie?

Przepisy nie określają terminu ważności skierowania, więc formalnie obowiązuje do zrealizowania. W praktyce placówki medycyny pracy często odmawiają przyjęcia skierowań starszych niż 30–90 dni, dlatego najbezpieczniej wystawić je bezpośrednio przed planowanym badaniem.

Ile egzemplarzy skierowania trzeba przygotować?

Co najmniej dwa: jeden dla pracownika, drugi do jego akt osobowych (część A przy badaniach wstępnych, część B przy okresowych i kontrolnych). W praktyce warto mieć trzeci, bo placówka zatrzymuje egzemplarz, na podstawie którego badała.

Kto płaci za badania i czy odbywają się w czasie pracy?

Wszystkie koszty badań profilaktycznych ponosi pracodawca, łącznie z badaniami dodatkowymi zleconymi przez lekarza. Badania okresowe i kontrolne przeprowadza się w miarę możliwości w godzinach pracy z zachowaniem prawa do wynagrodzenia, a za dojazd do placówki w innej miejscowości przysługuje zwrot kosztów przejazdu.

Czy zleceniobiorca musi mieć skierowanie na badania?

Nie ma takiego ustawowego obowiązku, bo art. 229 k.p. dotyczy pracowników. Pracodawca może jednak wymagać badań od zleceniobiorcy, gdy uzasadnia to charakter pracy lub wymagają tego przepisy odrębne (np. przy pracach szczególnie niebezpiecznych), i wtedy również on finansuje badania.

Co zrobić, gdy pracownik nie zgadza się z orzeczeniem lekarza?

Zarówno pracownik, jak i pracodawca mogą w ciągu 7 dni od otrzymania orzeczenia wnieść odwołanie za pośrednictwem lekarza, który je wydał. Ponowne badanie w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy przeprowadza się w terminie 14 dni, a wydane po nim orzeczenie jest ostateczne.

Czy pracownik może odmówić poddania się badaniom?

Może, ale konsekwencje są poważne: bez aktualnego orzeczenia pracodawca nie ma prawa dopuścić go do pracy, a za czas niewykonywania pracy z tej przyczyny nie przysługuje wynagrodzenie. Uporczywa odmowa poddania się badaniom może uzasadniać nawet rozwiązanie umowy.

Czy skierowanie można wysłać pracownikowi mailem?

Można przekazać je elektronicznie, ale moc równą formie pisemnej ma tylko dokument opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym. Zwykły skan bywa akceptowany przez placówki współpracujące z firmą, jednak w aktach osobowych powinien znaleźć się egzemplarz podpisany.

Czy badania okresowe wszystkich pracowników wykonuje się co taki sam okres?

Nie. Termin następnego badania wyznacza lekarz w orzeczeniu, kierując się czynnikami opisanymi w skierowaniu: pracownik biurowy może dostać termin za 4–5 lat, a operator narażony na hałas czy pracujący na wysokości znacznie krótszy. Dlatego ten sam zakład ma zwykle wiele różnych terminów do pilnowania.