Formularz ZUS ZZA

Zaktualizowano: 5 sierpnia.2022 r.

ZUS ZZA – Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego/zgłoszenie zmiany danych

Formularz ZUS ZZA – Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego/zgłoszenie zmiany danych.

Wersja formularza obowiązuje od 16.05.2021 r.

►►► Kliknij aby pobrać formularz ZUS ZZA z oficjalnej strony ZUS ◄◄◄

 

Jak wypełnić dokument ZUS ZZA?

Zasady poprawnego wypełnienia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego osoby ubezpieczonej ZUS ZZA są widoczne poniżej.

I. DANE ORGANIZACYJNE

Wypełnij ten blok jednoznacznie, tzn. zaznacz tylko jedno z pól.
-> Jeśli po raz pierwszy zgłaszasz ubezpieczonego z danego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego w polu 01 wpisz „X”.

-> W przypadku zgłaszania zmiany lub korekty danych (z wyjątkiem danych identyfikacyjnych
ubezpieczonego, które zgłasza się na formularzu ZUS ZIUA, oraz danych dotyczących kodu
tytułu ubezpieczenia, rodzaju ubezpieczenia – obowiązkowe lub dobrowolne – i terminu jego
powstania, które zgłaszasz przez wyrejestrowanie na formularzu ZUS ZWUA, a następnie złożenie prawidłowego zgłoszenia) podanych we wcześniej złożonym zgłoszeniu na formularzu
ZUS ZZA ubezpieczonego z danym kodem tytułu ubezpieczenia – w polu 02 wpisz:
1 – w przypadku zgłoszenia zmiany danych osoby ubezpieczonej,
2 – w przypadku zgłoszenia korekty danych osoby ubezpieczonej.

-> Pól 03 i 04 – nie wypełnia się

II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

Ten blok wypełnij szczególnie starannie, wpisując dane podane w zgłoszeniu płatnika składek ZUS ZPA,
ZUS ZFA lub we wniosku CEIDG-1, a w przypadku zmiany / korekty danych identyfikacyjnych płatnika
składek – dane podane w bloku III dokumentu ZUS ZIPA lub wniosku CEIDG-1.

-> W polu 01 – wpisz numer NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) nadany płatnikowi przez urząd
skarbowy, nie oddzielając kreskami poszczególnych członów.
-> W polu 02 – wpisz numer REGON nadany płatnikowi przez Główny Urząd Statystyczny i ewidencjonowany w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (numer ten
może mieć 9 lub 14 znaków; wpisz go wraz z występującymi „0”).
-> Pola 03–05 – wypełniasz, jeśli jesteś płatnikiem składek będącym osobą fizyczną:
-> w polu 03 wpisz numer PESEL (numer ewidencyjny nadany przez Rządowe Centrum Informatyczne Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności);
pola 04 i 05 – wypełniasz wyłącznie, jeśli nie nadano Ci numerów NIP, REGON lub PESEL albo
jednego z nich:
-> w polu 04 – w zależności od rodzaju dokumentu wpisz:
1 – w przypadku dowodu osobistego,
2 – w przypadku paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela
Unii Europejskiej,
-> w polu 05 – wpisz serię i numer – odpowiednio do kodu wpisanego w pole 04 – dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej,
-> W polu 06 – wpisz nazwę skróconą płatnika, która została podana w zgłoszeniu płatnika składek
lub we wniosku CEIDG-1.
-> Pola 07–09 – wypełniasz, jeśli jesteś płatnikiem składek będącym osobą fizyczną:
-> w polu 07 – wpisz nazwisko płatnika składek (poszczególne człony nazwiska oddziel kreską),
-> w polu 08 – wpisz pierwsze imię płatnika składek,
-> w polu 09 – wpisz datę urodzenia płatnika składek (dzień / miesiąc / rok).

III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA

Na podstawie zgłoszenia do ubezpieczenia zakładane jest ubezpieczonemu indywidualne konto,
dlatego ten blok wypełnij szczególnie starannie, wpisując prawidłowo i czytelnie numer PESEL,
a jeśli ubezpieczonemu go nie nadano – serię i numer dowodu osobistego albo paszportu oraz
nazwisko, imię pierwsze i datę urodzenia.
-> W polu 01 – wpisz numer PESEL osoby zgłaszanej do ubezpieczenia nadany przez Rządowe
Centrum Informatyczne Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności.
-> Pola 02 – nie wypełnia się,
-> Pola 03 i 04 wypełniasz, jeśli osoba zgłaszana / zgłoszona nie posiada numeru identyfikacyjnego PESEL:
-> w polu 03 – w zależności od rodzaju dokumentu wpisz:
1 – w przypadku dowodu osobistego,
2 – w przypadku paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela
Unii Europejskiej,
-> w polu 04 – wpisz serię i numer – odpowiednio do kodu wpisanego w pole 03 – dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej.
-> W polu 05 – wpisz nazwisko osoby zgłaszanej / zgłoszonej do ubezpieczenia (poszczególne
człony nazwiska oddziel kreską).
-> W polu 06 – wpisz pierwsze imię osoby zgłaszanej / zgłoszonej do ubezpieczenia.
-> W polu 07 – wpisz datę urodzenia osoby zgłaszanej / zgłoszonej do ubezpieczenia (dzień / miesiąc / rok).

IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA

-> W polu 01 – wpisz drugie imię osoby zgłaszanej do ubezpieczenia. Jeżeli nie posiada ona drugiego imienia, nie wypełniaj pola (pozostaw puste).
-> W polu 02 – wpisz nazwisko rodowe podane w metryce urodzenia.
-> W polu 03 – wpisz obywatelstwo. Niewypełnienie tego pola oznacza, że osoba zgłaszana do
ubezpieczenia ma obywatelstwo polskie.
-> W polu 04 – wpisz płeć: K (kobieta), M (mężczyzna).

V. TYTUŁ UBEZPIECZENIA

Na podstawie danych podanych w tym bloku gromadzone są na koncie ubezpieczonego dane
o przebiegu ubezpieczenia.
-> W polu 01 – wpisz sześcioznakowy kod tytułu ubezpieczenia (zgodnie z poradnikiem
Ogólne zasady wypełniania i korygowania dokumentów ubezpieczeniowych ), np. dla osoby
wykonującej umowę zlecenia, która nie jest uprawniona do emerytury lub renty oraz nie
przedłożyła orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, kod tytułu ubezpieczenia to:
04 11 0 0. Wypełniając ostatnie pole kodu tytułu ubezpieczenia, pamiętaj, że orzeczenie lekarza
orzecznika ZUS o:
-> całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji traktowane jest na równi
z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
-> całkowitej niezdolności do pracy jest traktowane na równi z orzeczeniem o umiarkowanym
stopniu niepełnosprawności,
-> częściowej niezdolności do pracy lub celowości przekwalifikowania jest traktowane na
równi z orzeczeniem o lekkim stopniu niepełnosprawności.

VI. DANE O OBOWIĄZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM

-> W polu 01 – wpisz datę, od której dla danej osoby zgłaszanej z danym kodem tytułu ubezpieczenia powstał obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego (dzień / miesiąc / rok).
-> W polu 02 – wpisz trzyznakowy kod oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia (zgodnie z poradnikiem Ogólne zasady wypełniania i korygowania dokumentów ubezpieczeniowych), do
którego zgodnie z adresem zamieszkania należy osoba zgłaszana / zgłoszona do
ubezpieczenia.

VII. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM

-> W polu 01 – wpisz datę rozpoczęcia ubezpieczenia (dzień / miesiąc / rok).
-> W polu 02 – wpisz trzyznakowy kod oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia (zgodnie z poradnikiem Ogólne zasady wypełniania i korygowania dokumentów ubezpieczeniowych), do którego
zgodnie z adresem zamieszkania należy osoba zgłaszana / zgłoszona do ubezpieczenia.

VIII. ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU

-> W polu 01 – wpisz kod pocztowy. W przypadku adresu zagranicznego nie wypełniaj pola (pozostaw puste).
-> W polu 02 – wpisz miejscowość zameldowania na stałe miejsce pobytu.
-> W polu 03 – wpisz nazwę gminy lub dzielnicy. W przypadku adresu zagranicznego nie musisz
wypełniać pola (możesz pozostawić puste).
-> W polu 04 – wpisz nazwę ulicy. Jeżeli w adresie nie występuje nazwa ulicy, nie wypełniaj pola
(pozostaw puste).
-> W polu 05 – wpisz numer domu. Jeżeli numer domu jest łamany, wpisz go, oddzielając numery
pochyłą kreską, np. 113/115, a gdy w numerze występuje litera, wpisz wielką literę drukowaną,
np. 113B, bez żadnej przerwy.
-> W polu 06 – wpisz numer lokalu. Jeżeli w adresie nie występuje numer lokalu, nie wypełniaj
pola (pozostaw puste).
-> W polu 07 – wpisz numer telefonu, poprzedzając go numerem kierunkowym, np. 22 222 11 33.
Jeżeli zgłaszana osoba nie posiada telefonu, nie wypełniaj pola (pozostaw puste).
-> Pole 08 – wypełnij w przypadku, gdy adres osoby zgłaszanej do ubezpieczenia / ubezpieczonej
jest inny niż polski. W polu 08 wpisz dwuliterowy symbol państwa (zgodnie z poradnikiem
Ogólne zasady wypełniania i korygowania dokumentów ubezpieczeniowych) oraz zagraniczny
kod pocztowy. W przypadku adresu polskiego nie wypełniaj pola (pozostaw puste).

Pola 01 i 08 nie mogą być wypełnione łącznie

IX. ADRES ZAMIESZKANIA

Pola 01–08 wypełnij tylko wówczas, gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na
stałe miejsce pobytu wskazany w bloku VIII. Pola wypełnij zgodnie z zasadami podanymi w bloku VIII „Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu”.

X. ADRES DO KORESPONDENCJI

Pola 01–09 wypełnij tylko, jeśli osoba zgłaszana do ubezpieczenia wnioskuje o przekazywanie
korespondencji na adres inny niż wskazany w bloku VIII lub IX. Pola wypełnij zgodnie z zasadami
podanymi w bloku VIII „Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu”.
-> W polu 09 – wpisz adres poczty elektronicznej.

XI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK
-> W polu 01 – wpisz datę wypełnienia formularza (dzień / miesiąc / rok).
-> W polu 02 – dla potwierdzenia wiarygodności danych składasz podpis jako płatnik składek albo
składa go osoba, którą upoważniłeś.
-> W polu 03 – przystaw swoją pieczątkę jako płatnik składek (jeśli ją posiadasz).

XII. OŚWIADCZENIE OSOBY ZGŁASZANEJ / ZGŁOSZONEJ DO UBEZPIECZENIA
W polu 01 – osoba zgłaszana do ubezpieczenia / osoba ubezpieczona potwierdza własnoręcznym
podpisem zgodność danych zawartych w formularzu ze stanem faktycznym.

Do czego służy dokument ZUS ZZA?

Formularz ZUS ZZA wypełnia się, aby zgłosić:

• do ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczonego, który z danego tytułu podlega wyłącznie ubezpieczeniu zdrowotnemu,
• zmianę lub korektę danych osoby ubezpieczonej (z wyjątkiem zmiany danych identyfikacyjnych, którą należy zgłosić na formularzu ZUS ZIUA oraz korekty kodu tytułu ubezpieczenia i daty objęcia ubezpieczeniem, która dokonywana jest przez wyrejestrowanie i ponowne zarejestrowanie z prawidłowymi danymi) zgłoszone na formularzu ZUS ZZA.

Zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego musisz dokonać zgodnie z przepisami ustawy
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Zgłoszenia do ubezpieczenia dokonuje się w ciągu 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczenia.

Osoba, która jest obejmowana ubezpieczeniem na zasadach dobrowolności, zgłasza wniosek
o objęcie ubezpieczeniem w terminie, który wybrała, odpowiednio do umowy zawartej z właściwym
według miejsca zamieszkania oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia.

O wszelkich zmianach w stosunku do danych wykazanych w zgłoszeniu do ubezpieczenia należy
zawiadomić ZUS w terminie 7 dni od zaistnienia tych zmian.

Warto zobaczyć inne formularze/druki ZUS w naszej sekcji z aktualnymi drukami. Chcesz złożyć wniosek lub druk w swojej placówce ZUS? Sprawdź adres placówki ZUS w swoim mieście za pośrednictwem naszej wyszukiwarki ZUS.