Formularz ZUS ZAA

Druk ZUS ZAA

Formularz ZUS ZAA – Adresy prowadzenia działalności gospodarczej przez płatnika składek.

►►► Kliknij aby pobrać formularz ZUS ZAA z oficjalnej strony ZUS ◄◄◄

Warto zobaczyć inne formularze/druki ZUS w naszej sekcji z aktualnymi drukami. Chcesz złożyć wniosek lub druk w swojej placówce ZUS? Sprawdź adres placówki ZUS w swoim mieście za pośrednictwem naszej wyszukiwarki ZUS.

Co to jest i do czego służy dokument ZUS ZZA?

Formularz ZUS ZZA wypełnia się, aby zgłosić:
-do ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczonego, który z danego tytułu podlega wyłącznie ubezpieczeniu zdrowotnemu,
-zmianę lub korektę danych osoby ubezpieczonej (z wyjątkiem zmiany danych identyfikacyjnych,
którą należy zgłosić na formularzu ZUS ZIUA oraz korekty kodu tytułu ubezpieczenia i daty
objęcia ubezpieczeniem, która dokonywana jest przez wyrejestrowanie i ponowne zarejestrowanie z prawidłowymi danymi) zgłoszone na formularzu ZUS ZZA.

Zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego musisz dokonać zgodnie z przepisami ustawy
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Zgłoszenia do ubezpieczenia dokonuje się w ciągu 7 dni od daty powstania obowiązku ubezpieczenia.
Osoba, która jest obejmowana ubezpieczeniem na zasadach dobrowolności, zgłasza wniosek
o objęcie ubezpieczeniem w terminie, który wybrała, odpowiednio do umowy zawartej z właściwym
według miejsca zamieszkania oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia.
O wszelkich zmianach w stosunku do danych wykazanych w zgłoszeniu do ubezpieczenia należy
zawiadomić ZUS w terminie 7 dni od zaistnienia tych zmian.

Jak wypełnić ZUS ZZA?

Zasady poprawnego wypełnienia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego osoby ubezpieczonej
ZUS ZZA przedstawiamy poniżej.

I. DANE ORGANIZACYJNE

Wypełnij ten blok jednoznacznie, tzn. zaznacz tylko jedno z pól.
-> Jeśli po raz pierwszy zgłaszasz ubezpieczonego z danego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego
– w polu 01 wpisz „X”
-> W przypadku zgłaszania zmiany lub korekty danych (z wyjątkiem danych identyfikacyjnych
ubezpieczonego, które zgłasza się na formularzu ZUS ZIUA, oraz danych dotyczących kodu
tytułu ubezpieczenia, rodzaju ubezpieczenia – obowiązkowe lub dobrowolne – i terminu jego
powstania, które zgłaszasz przez wyrejestrowanie na formularzu ZUS ZWUA, a następnie złożenie prawidłowego zgłoszenia) podanych we wcześniej złożonym zgłoszeniu na formularzu
ZUS ZZA ubezpieczonego z danym kodem tytułu ubezpieczenia – w polu 02 wpisz:
1 – w przypadku zgłoszenia zmiany danych osoby ubezpieczonej,
2 – w przypadku zgłoszenia korekty danych osoby ubezpieczonej.
-> Pól 03 i 04 – nie wypełnia się

II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK

Ten blok wypełnij szczególnie starannie, wpisując dane podane w zgłoszeniu płatnika składek ZUS ZPA,
ZUS ZFA lub we wniosku CEIDG-1, a w przypadku zmiany / korekty danych identyfikacyjnych płatnika
składek – dane podane w bloku III dokumentu ZUS ZIPA lub wniosku CEIDG-1.

-> W polu 01 – wpisz numer NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) nadany płatnikowi przez urząd
skarbowy, nie oddzielając kreskami poszczególnych członów.
-> W polu 02 – wpisz numer REGON nadany płatnikowi przez Główny Urząd Statystyczny i ewidencjonowany w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (numer ten
może mieć 9 lub 14 znaków; wpisz go wraz z występującymi „0”).
-> Pola 03–05 – wypełniasz, jeśli jesteś płatnikiem składek będącym osobą fizyczną:
– w polu 03 wpisz numer PESEL (numer ewidencyjny nadany przez Rządowe Centrum Informatyczne Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności);
pola 04 i 05 – wypełniasz wyłącznie, jeśli nie nadano Ci numerów NIP, REGON lub PESEL albo
jednego z nich:
– w polu 04 – w zależności od rodzaju dokumentu wpisz:
1 – w przypadku dowodu osobistego,
2 – w przypadku paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela
Unii Europejskiej,
– w polu 05 – wpisz serię i numer – odpowiednio do kodu wpisanego w pole 04 – dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej,
-> W polu 06 – wpisz nazwę skróconą płatnika, która została podana w zgłoszeniu płatnika składek
lub we wniosku CEIDG-1.
-> Pola 07–09 – wypełniasz, jeśli jesteś płatnikiem składek będącym osobą fizyczną:
– w polu 07 – wpisz nazwisko płatnika składek (poszczególne człony nazwiska oddziel kreską),
– w polu 08 – wpisz pierwsze imię płatnika składek,
-w polu 09 – wpisz datę urodzenia płatnika składek (dzień / miesiąc / rok).

III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA

Na podstawie zgłoszenia do ubezpieczenia zakładane jest ubezpieczonemu indywidualne konto,
dlatego ten blok wypełnij szczególnie starannie, wpisując prawidłowo i czytelnie numer PESEL,
a jeśli ubezpieczonemu go nie nadano – serię i numer dowodu osobistego albo paszportu oraz
nazwisko, imię pierwsze i datę urodzenia.
-> W polu 01 – wpisz numer PESEL osoby zgłaszanej do ubezpieczenia nadany przez Rządowe
Centrum Informatyczne Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności.
-> Pola 02 – nie wypełnia się,
-> Pola 03 i 04 wypełniasz, jeśli osoba zgłaszana / zgłoszona nie posiada numeru identyfikacyjnego PESEL:
– w polu 03 – w zależności od rodzaju dokumentu wpisz:
1 – w przypadku dowodu osobistego,
2 – w przypadku paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela
Unii Europejskiej,
– w polu 04 – wpisz serię i numer – odpowiednio do kodu wpisanego w pole 03 – dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej.
-> W polu 05 – wpisz nazwisko osoby zgłaszanej / zgłoszonej do ubezpieczenia (poszczególne
człony nazwiska oddziel kreską).
-> W polu 06 – wpisz pierwsze imię osoby zgłaszanej / zgłoszonej do ubezpieczenia.
-> W polu 07 – wpisz datę urodzenia osoby zgłaszanej / zgłoszonej do ubezpieczenia (dzień / miesiąc / rok).

IV. DANE EWIDENCYJNE OSOBY ZGŁASZANEJ DO UBEZPIECZENIA

-> W polu 01 – wpisz drugie imię osoby zgłaszanej do ubezpieczenia. Jeżeli nie posiada ona drugiego imienia, nie wypełniaj pola (pozostaw puste).
-> W polu 02 – wpisz nazwisko rodowe podane w metryce urodzenia.
-> W polu 03 – wpisz obywatelstwo. Niewypełnienie tego pola oznacza, że osoba zgłaszana do ubezpieczenia ma obywatelstwo polskie.
-> W polu 04 – wpisz płeć: K (kobieta), M (mężczyzna)

V. TYTUŁ UBEZPIECZENIA

Na podstawie danych podanych w tym bloku gromadzone są na koncie ubezpieczonego dane
o przebiegu ubezpieczenia.
-> W polu 01 – wpisz sześcioznakowy kod tytułu ubezpieczenia (zgodnie z poradnikiem
Ogólne zasady wypełniania i korygowania dokumentów ubezpieczeniowych ), np. dla osoby
wykonującej umowę zlecenia, która nie jest uprawniona do emerytury lub renty oraz nie
przedłożyła orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, kod tytułu ubezpieczenia to:
04 11 0 0. Wypełniając ostatnie pole kodu tytułu ubezpieczenia, pamiętaj, że orzeczenie lekarza
orzecznika ZUS o:
– całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji traktowane jest na równi
z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
– całkowitej niezdolności do pracy jest traktowane na równi z orzeczeniem o umiarkowanym
stopniu niepełnosprawności,
– częściowej niezdolności do pracy lub celowości przekwalifikowania jest traktowane na
równi z orzeczeniem o lekkim stopniu niepełnosprawności.

VI. DANE O OBOWIĄZKOWYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM

Obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają osoby wymienione w art. 66 ust. 1 ustawy
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
-> W polu 01 – wpisz datę, od której dla danej osoby zgłaszanej z danym kodem tytułu ubezpieczenia powstał obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego (dzień / miesiąc / rok).
-> W polu 02 – wpisz trzyznakowy kod oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia (zgodnie z poradnikiem Ogólne zasady wypełniania i korygowania dokumentów ubezpieczeniowych), do
którego zgodnie z adresem zamieszkania należy osoba zgłaszana / zgłoszona do
ubezpieczenia.

VII. DANE O DOBROWOLNYM UBEZPIECZENIU ZDROWOTNYM

Dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają osoby, o których mowa w art. 68 ustawy
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

-> W polu 01 – wpisz datę rozpoczęcia ubezpieczenia (dzień / miesiąc / rok).
-> W polu 02 – wpisz trzyznakowy kod oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia (zgodnie z poradnikiem Ogólne zasady wypełniania i korygowania dokumentów ubezpieczeniowych), do którego
zgodnie z adresem zamieszkania należy osoba zgłaszana / zgłoszona do ubezpieczenia.

VIII. ADRES ZAMELDOWANIA NA STAŁE MIEJSCE POBYTU

-> W polu 01 – wpisz kod pocztowy. W przypadku adresu zagranicznego nie wypełniaj pola (pozostaw puste).
-> W polu 02 – wpisz miejscowość zameldowania na stałe miejsce pobytu.
-> W polu 03 – wpisz nazwę gminy lub dzielnicy. W przypadku adresu zagranicznego nie musisz
wypełniać pola (możesz pozostawić puste).
-> W polu 04 – wpisz nazwę ulicy. Jeżeli w adresie nie występuje nazwa ulicy, nie wypełniaj pola
(pozostaw puste).
-> W polu 05 – wpisz numer domu. Jeżeli numer domu jest łamany, wpisz go, oddzielając numery
pochyłą kreską, np. 113/115, a gdy w numerze występuje litera, wpisz wielką literę drukowaną,
np. 113B, bez żadnej przerwy.
-> W polu 06 – wpisz numer lokalu. Jeżeli w adresie nie występuje numer lokalu, nie wypełniaj
pola (pozostaw puste).
-> W polu 07 – wpisz numer telefonu, poprzedzając go numerem kierunkowym, np. 22 222 11 33.
Jeżeli zgłaszana osoba nie posiada telefonu, nie wypełniaj pola (pozostaw puste).
-> Pole 08 – wypełnij w przypadku, gdy adres osoby zgłaszanej do ubezpieczenia / ubezpieczonej
jest inny niż polski. W polu 08 wpisz dwuliterowy symbol państwa (zgodnie z poradnikiem
Ogólne zasady wypełniania i korygowania dokumentów ubezpieczeniowych) oraz zagraniczny
kod pocztowy. W przypadku adresu polskiego nie wypełniaj pola (pozostaw puste).

IX. ADRES ZAMIESZKANIA
Pola 01–08 wypełnij tylko wówczas, gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na
stałe miejsce pobytu wskazany w bloku VIII. Pola wypełnij zgodnie z zasadami podanymi w bloku VIII „Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu”.

X. ADRES DO KORESPONDENCJI
Pola 01–09 wypełnij tylko, jeśli osoba zgłaszana do ubezpieczenia wnioskuje o przekazywanie
korespondencji na adres inny niż wskazany w bloku VIII lub IX. Pola wypełnij zgodnie z zasadami
podanymi w bloku VIII „Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu”.
-> W polu 09 – wpisz adres poczty elektronicznej.

XI. OŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK
-> W polu 01 – wpisz datę wypełnienia formularza (dzień / miesiąc / rok).
-> W polu 02 – dla potwierdzenia wiarygodności danych składasz podpis jako płatnik składek albo
składa go osoba, którą upoważniłeś.
-> W polu 03 – przystaw swoją pieczątkę jako płatnik składek (jeśli ją posiadasz).

XII. OŚWIADCZENIE OSOBY ZGŁASZANEJ / ZGŁOSZONEJ DO UBEZPIECZENIA
W polu 01 – osoba zgłaszana do ubezpieczenia / osoba ubezpieczona potwierdza własnoręcznym
podpisem zgodność danych zawartych w formularzu ze stanem faktycznym.