Formularz ZUS ZCNA

Druk ZUS ZCNA

Formularz ZUS ZCNA – Zgłoszenie danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego.

Do czego służy dokument ZUS ZCNA?

Formularz ZUS ZCNA przeznaczony jest do:

• zgłoszenia danych o członku rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego,
• zgłoszenia utraty uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny zgłoszonego
  uprzednio na druku ZUS ZCNA lub ZUS ZCZA (używanym do czerwca 2008 r.),
• dokonania zmiany / korekty danych dotyczących członka rodziny zgłoszonego na druku ZUS ZCNA lub ZUS ZCZA – w tym celu wypełnia się blok IV, w którym wyrejestrowuje się członka rodziny z nieaktualnymi / błędnymi danymi, oraz blok V, w którym zgłasza się członka rodziny z aktualnymi / poprawnymi danymi.

Jak wypełnić formularz ZUS ZCNA?

Zasady poprawnego wypełnienia zgłoszenia danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego ZUS ZCNA przedstawiamy poniżej:

I. DANE ORGANIZACYJNE
Bloku I – nie wypełnia się.
=>Pól 01 i 02 – nie wypełnia się.

II. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK
Ten blok wypełnij szczególnie starannie, wpisując dane podane w zgłoszeniu płatnika składek ZUS ZPA, ZUS ZFA lub we wniosku CEIDG-1, a w przypadku zmiany / korekty danych identyfikacyjnych płatnika składek – dane podane w bloku III dokumentu ZUS ZIPA lub wniosku CEIDG-1.

W polu 01 – wpisz numer NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) nadany płatnikowi przez urząd
skarbowy, nie oddzielając kreskami poszczególnych członów.
=> W polu 02 – wpisz numer REGON nadany płatnikowi przez Główny Urząd Statystyczny i ewidencjonowany w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (numer ten
może mieć 9 lub 14 znaków; wpisz go wraz z występującymi „0”).
=> Pola 03–05 – wypełniasz, jeśli jesteś płatnikiem składek będącym osobą fizyczną:
=> w polu 03 – wpisz numer PESEL (numer ewidencyjny nadany przez Rządowe Centrum Informatyczne Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności);
pola 04 i 05 – wypełniasz wyłącznie w sytuacji, gdy nie nadano Ci numerów NIP, REGON lub
PESEL albo jednego z nich:
=> w polu 04 – w zależności od rodzaju dokumentu wpisz:
1 – w przypadku dowodu osobistego,
2 – w przypadku paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii Europejskiej,
=>w polu 05 – wpisz serię i numer – odpowiednio do kodu wpisanego w pole 04 – dowodu
osobistego, paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość obywatela Unii
Europejskiej.
=>W polu 06 – wpisz nazwę skróconą płatnika, która została podana w zgłoszeniu płatnika składek
lub we wniosku CEIDG-1.
=>Pola 07–09 – wypełniasz, jeśli jesteś płatnikiem składek będącym osobą fizyczną:
=>w polu 07 – wpisz nazwisko płatnika składek (poszczególne człony nazwiska oddziel
kreską),
=>w polu 08 – wpisz pierwsze imię płatnika składek,
=>w polu 09 – wpisz datę urodzenia płatnika składek (dzień / miesiąc / rok).

III. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

Zgłoszenie danych o członkach rodziny identyfikowane jest w ZUS z kontem ubezpieczonego,
którego płatnik składek zgłosił do ubezpieczeń na formularzu ZUS ZUA lub ZUS ZZA. Dlatego ważne jest, abyś podał w bloku III prawidłowe dane identyfikacyjne ubezpieczonego.

Jak skorygować formularz ZUS ZCNA?

• W przypadku korekty danych identyfikacyjnych płatnika składek, podanych w bloku II dokumentu zgłoszenia danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego ZUS ZCNA
  – złóż poprawnie wypełniony dokument zgłoszenia.
• W przypadku korekty danych identyfikacyjnych ubezpieczonego – podanych w bloku III dokumentu zgłoszenia danych o członkach rodziny ZUS ZCNA – złóż poprawnie wypełniony dokument zgłoszenia.
• W przypadku korekty danych identyfikacyjnych lub innych danych dotyczących członka rodziny
  ubezpieczonego zgłoszonego do ubezpieczenia zdrowotnego – wypełnij dokument ZUS ZCNA
  w następujący sposób:
  – w bloku II „Dane identyfikacyjne płatnika składek” – wpisz dane płatnika,
  – w bloku III „Dane identyfikacyjne osoby ubezpieczonej” – wpisz dane ubezpieczonego,
  – w bloku IV „Dane o członku rodziny osoby ubezpieczonej uprawnionym do świadczeń
  z ubezpieczenia zdrowotnego” w polu 01 wpisz „2” (tj. wyrejestrowanie członka rodziny),
  a w dalszych polach wpisz wszystkie dane podane w nieprawidłowym zgłoszeniu,
  – w bloku V „Dane o członku rodziny osoby ubezpieczonej uprawnionym do świadczeń
  z ubezpieczenia zdrowotnego” w polu 01 wpisz „1” (tj. zgłoszenie nowego członka rodziny),
  a w dalszych polach wpisz prawidłowe dane członka rodziny,
  – w bloku VI „Oświadczenie płatnika składek” – wpisz datę wypełnienia dokumentu oraz
  złóż podpis; w następnym bloku – „Oświadczenie osoby ubezpieczonej” – podpis składa
  ubezpieczony.

Warto zobaczyć inne formularze/druki ZUS w naszej sekcji z aktualnymi drukami. Chcesz złożyć wniosek lub druk w swojej placówce ZUS? Sprawdź adres placówki ZUS w swoim mieście za pośrednictwem naszej wyszukiwarki ZUS.